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Das kostspielige Paradox der Gesundheitstechnologie
Als Ökonom, der das Gesundheitswesen studiert, fällt es mir schwer zu wissen, ob ich neue Technologien begrüßen oder fürchten soll. Chirurgen können eine Herzklappe durch eine aus Kunststoff und Metall ersetzen, die sich entfaltet, sobald sie durch die Arterien gefädelt wurde – Reparaturen, die früher durch Aufbrechen der Brust durchgeführt wurden. Maßgeschneiderte Krebsmedikamente versprechen, tödliche Krankheiten behandelbar zu machen. Gleichzeitig ist es deprimierend üblich, Prognosen über das fiskalische Armageddon zu hören, da die Gesundheitsausgaben die US-Bundesregierung in Schulden treiben und jedes Lohnwachstum für den durchschnittlichen Amerikaner zunichte machen. Sogar eine jüngste Verlangsamung des Ausgabenwachstums verschiebt einfach den unvermeidlichen Zeitpunkt, an dem Medicare in Konkurs geht.
Große Medizin: Ein Patient wird in einer Einrichtung in Boston für eine Protonenstrahltherapie positioniert. Die Geräte verwenden einen Strahlungsstrahl, um Krebsgewebe zu zerstören.
Es mag Sie überraschen, dass sich Ökonomen darin einig sind, warum die steuerlichen Aussichten für das Gesundheitswesen so düster sind: Die Ursache ist die kontinuierliche Entwicklung und Verbreitung neuer Technologien, sei es neue Medikamente zur Behandlung von Depressionen, linksventrikuläre Assistenzgeräte oder implantierbare Defibrillatoren .
Technologie erhöht die Preise in anderen Teilen der Wirtschaft nicht. Verbesserungen bei Computern bieten bessere Produkte zu niedrigeren Preisen, und Autos sind ein ebenso gutes Beispiel: Nach Berücksichtigung der Verbraucherpreisinflation wäre mein 1988er Volkswagen Jetta neu für 22.600 Dollar verkauft worden, mehr als der Listenpreis eines brandneuen Modells von 2013. Und ich würde jeden Tag den Jetta von 2013 nehmen; es ist ein viel besseres Auto (meinem alten Jetta fehlte sogar ein Beckengurt).
Bei Recherchen mit Amitabh Chandra an der Kennedy School of Government in Harvard, die vom National Institute on Aging finanziert wurde, habe ich mich gefragt, warum Fortschritte in der Medizintechnik dazu führen, dass die USA mehr pro Person für die Gesundheitsversorgung ausgeben als jedes andere Land der Welt (siehe Wir brauchen ein Mooresches Gesetz für die Medizin). Wir haben zwei grundlegende Ursachen gefunden. Die erste ist eine schwindelerregende Auswahl an verschiedenen Behandlungen, von denen einige einen enormen gesundheitlichen Wert pro ausgegebenem Dollar bieten und andere, die wenig oder keinen Wert bieten. Das zweite ist ein großzügiges Versicherungssystem (sowohl privat als auch öffentlich), das für jede Behandlung bezahlt, die dem Patienten nicht offensichtlich schadet, unabhängig davon, wie wirksam sie ist.
Wir haben drei Behälter mit Behandlungen erstellt, sortiert nach ihrem gesundheitlichen Nutzen pro ausgegebenem Dollar. Die Kategorie mit dem größten Nutzen umfasst kostengünstige Antibiotika gegen bakterielle Infektionen, einen Gipsverband für eine einfache Fraktur oder Aspirin und Betablocker für Herzinfarktpatienten. Nicht alle Behandlungen in dieser Kategorie sind kostengünstig. Antiretrovirale Medikamente für Menschen mit HIV kosten vielleicht 20.000 US-Dollar pro Jahr, aber sie sind immer noch eine technologische Eigenleistung, weil sie die Patienten Jahr für Jahr am Leben erhalten.
Eine zweite Technologiekategorie umfasst Verfahren, deren Vorteile für einige Patienten erheblich sind, jedoch nicht für alle. Angioplastie, bei der ein Metallstent verwendet wird, um blockierte Blutgefäße im Herzen zu öffnen, ist für Herzinfarktpatienten, die innerhalb der ersten 12 Stunden behandelt werden, sehr kostengünstig. Aber viel mehr Patienten bekommen das Verfahren, auch wenn der Wert für sie weniger klar ist. Da das US-Gesundheitssystem die Angioplastie bei richtiger oder falscher Anwendung großzügig kompensiert, wird der Durchschnittswert dieser Innovation gegen Null getrieben.
Eine dritte Kategorie umfasst Behandlungen, deren Nutzen gering ist oder durch wenige wissenschaftliche Beweise gestützt wird. Dazu gehören teure chirurgische Behandlungen wie die Wirbelsäulenversteifung bei Rückenschmerzen, Protonenstrahlbeschleuniger zur Behandlung von Prostatakrebs oder aggressive Behandlungen für einen 85-jährigen Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz. Die vorherrschende Evidenz legt keinen bekannten medizinischen Wert für diese im Vergleich zu billigeren Alternativen nahe. Aber wenn ein Krankenhaus einen 150 Millionen Dollar teuren Protonenbeschleuniger baut, wird es jeden Anreiz haben, ihn so oft wie möglich einzusetzen, verdammt noch mal. Und Krankenhäuser laden mit solcher Technologie auf; die Zahl der Protonenstrahlbeschleuniger in den Vereinigten Staaten nimmt rapide zu.
Es ist also nicht nur die Technologie, die unsere steigenden Gesundheitskosten antreibt; Es ist die Art von Technologie, die entwickelt, übernommen und dann in Krankenhäusern und Arztpraxen verbreitet wird. Ein Großteil der Zunahme der beobachteten Langlebigkeit wird durch die erste Kategorie von Behandlungen erzeugt. Der größte Teil des Ausgabenwachstums wird durch die dritte Kategorie generiert, die das US-Gesundheitssystem auf einzigartige und perverse Weise fördern soll. Im Gegensatz zu vielen anderen Ländern zahlen die USA für fast jede Technologie (und zu fast jedem Preis) ohne Rücksicht auf den wirtschaftlichen Wert. Aus diesem Grund sind die Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsprodukts seit 1980 in den Vereinigten Staaten fast dreimal so schnell gestiegen wie in anderen Industrieländern, während das Land beim Anstieg der Lebenserwartung hinterherhinkt.
Andere Forscher fanden heraus, dass nur 0,5 Prozent der Studien zu neuen medizinischen Technologien solche bewerteten, die genauso gut funktionieren wie bestehende, aber weniger kosten. Die nahezu vollständige Isolation von Ärzten und Patienten von den tatsächlich gezahlten Behandlungspreisen sorgt für einen unfruchtbaren Boden für solche Ideen. Warum sollte sich ein Patient, der voll krankenversichert ist, Gedanken machen, ob das teure Hüftimplantat wirklich besser ist als die halb so teure Alternative? Und im Übrigen wissen Ärzte selten, wenn überhaupt, was sie verschreiben – und sind oft schockiert, wenn sie es erfahren.
Die Implikationen für die Innovationspolitik sind zweifach. Erstens sollten wir nur für Innovationen bezahlen, die sich lohnen, ohne jedoch das Potenzial für wacklige neue Ideen auszuschließen, die möglicherweise langfristiges Potenzial haben. Zwei Ärzte, Steven Pearson und Peter Bach, haben einen Mittelweg vorgeschlagen, bei dem Medicare solche Innovationen, sagen wir, drei Jahre lang abdecken würde; Wenn es dann immer noch keine Wirksamkeitsnachweise gibt, würde Medicare wieder die Standardbehandlung bezahlen. Wie viele rationale Ideen könnte diese den mörderischen politischen Kämpfen in Washington D.C. zum Opfer fallen, wo es umstritten ist, vorzuschlagen, selbst unbewiesene Behandlungen für sterbende Patienten zu leugnen.
Aus diesem Grund kann Technologie am besten Kosten sparen, wenn sie zur besseren Organisation des Gesundheitswesens eingesetzt wird. Während die USA bei der Entwicklung kostspieliger neuer orthopädischer Prothesen weltweit führend sein mögen, liegen wir weit zurück, wenn es darum geht, Patienten zu behandeln, die sie wollen und tatsächlich davon profitieren könnten. Dies erfordert eine stärkere Betonung des organisatorischen Wandels, Innovationen in der Wissenschaft der Gesundheitsversorgung und transparente Preise, um die richtige Ermutigung zu bieten. Dies bedeutet Smartphone-Diagnostik, Technologie, die Ärzten und Pflegepersonal dabei hilft, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten, oder sogar Medikamentenbehälterdeckel mit Bewegungsmeldern, die eine Pflegekraft informieren, wenn der Patient die Tagesdosis nicht eingenommen hat. Der Gesamtnutzen aus Innovationen in der Gesundheitsversorgung könnte den von Dutzenden glänzender neuer medizinischer Geräte bei weitem übersteigen.
Jonathan S. Skinner ist James Freedman Presidential Professor in der Wirtschaftsabteilung des Dartmouth College und Professor am Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice an der Geisel School of Medicine.