211service.com
Es folgt eine Debatte, da pränatale Tests über das Down-Syndrom hinausgehen
Die genetische Beraterin Emily Hardisty saß vor zwei Wochen drei Verkäufern des Biotech-Unternehmens Sequenom aus San Diego gegenüber. Das Verkaufsteam war gekommen, um ihr einen neuen Weg aufzuzeigen, wie sie tiefer als je zuvor in das Genom eines Fötus während der Schwangerschaft blicken kann.
Sequenom sagt, dass sein Test, der heute verfügbar wurde, mehr Informationen über die Chromosomen Ihres Babys verspricht als jeder bisherige vorgeburtliche Bluttest. Aber Hardisty beißt nicht. Sie sagt, ihr Zentrum an der University of North Carolina in Chapel Hill plane nicht, es zu bestellen. Es ist nicht klar, wie genau der Test ist, sagt sie, oder ob er den Eltern wirklich zugute kommt.
Angetrieben von Profit und leistungsstarker Technologie erweitern mehrere Biotech-Unternehmen beliebte pränatale Screening-Tests. Zusätzlich zur Suche nach dem Down-Syndrom beginnen sie, nach kleineren Brüchen und Fehlern entlang der 23 Chromosomensätze eines Babys zu suchen, die auch schwere, wenn auch seltene Geburtsfehler verursachen können. In Broschüren für werdende Mütter , berechnet Sequenom seinen erweiterten Test als den einzigen pränatalen Bluttest, der jedes Chromosom Ihres sich entwickelnden Babys analysiert.
In der Praxis scannt der neue Test das Genom auf hohem Niveau und sucht nach fehlender oder hinzugefügter DNA. Wie frühere Tests kann es eine zusätzliche Kopie von Chromosom 21, der Ursache des Down-Syndroms, erkennen. Aber es wird auch jedes Stück fehlender, duplizierter oder falsch platzierter DNA markieren, das größer als sieben Millionen genetische Buchstaben ist – etwa 1/20 der Größe eines Chromosoms.
Es geht darum, jede so große Veränderung zu erkennen, weil sie relevant sein wird, sagt Dirk van den Boom, Chief Scientific and Strategy Officer von Sequenom. Er schätzt, dass der erweiterte Test bei einer von 1.000 Schwangerschaften ein ernsthaftes Problem erkennen würde.
Sequenom sagt, dass es den erweiterten Test, der etwa 3.000 US-Dollar kostet, vorerst an Spezialisten vermarktet, aber es hat jede Schwangerschaft im Auge. Führungskräfte des Unternehmens haben den Analysten der Wall Street mitgeteilt, dass sie davon ausgehen, dass der erweiterte Test zum Standard wird. Der größte Teil der Kosten wird von der Versicherung übernommen.
Die neuen Tests bedeuten, dass jede Mutter bald esoterischen, hochmodernen genetischen Erkenntnissen ausgesetzt sein könnte, wie sie bisher nur von spezialisierten Labors angeboten werden und eine Biopsie oder Amniozentese erfordern. Laut Sequenom entspricht sein nicht-invasiver Test namens MaterniT Genome einem Karyotyp oder einer genauen Untersuchung der Chromosomen eines Babys unter einem Mikroskop.
Zukünftige Versionen solcher Tests sollen das Genom noch präziser durchkämmen, prognostizieren Unternehmen. Daixing Zhou, CEO des chinesischen Testunternehmens Berry Genomics, sagt, sein Unternehmen bereite einen pränatalen Test für den Start in diesem Herbst vor, der jeden subchromosomalen Fehler finden würde, der größer als zwei Millionen DNA-Buchstaben ist.
Solche Tests würden Eltern beispiellose Arten von Informationen liefern, wie Risikogene für Autismus, zusätzlich zu Hunderten von seltenen Entwicklungsstörungen. Während dies Probleme rechtzeitig für eine Abtreibung oder zur Vorbereitung auf ein behindertes Kind abfangen könnte, sagen Ärztegruppen, dass es noch zu wenig Daten gibt, die die Verwendung der Tests stützen. In gerade veröffentlichten Richtlinien kam der American Congress of Obstetricians and Gynecologists zu dem Schluss, dass ein routinemäßiges Screening auf kleinere Chromosomendefekte nicht durchgeführt werden sollte.
Größer wird als besser verkauft. Die Unternehmen treiben dies voran, nicht Patienten und nicht Anbieter, sagt Katie Stoll, genetische Beraterin im US-Bundesstaat Washington und Mitglied der gemeinnützigen Genetic Support Foundation. Unternehmen sind bei der Entscheidung, welcher Test verkauft werden soll, nicht an die professionellen Richtlinien gebunden.
Einige Genetikexperten sagen, dass es unvermeidlich und wahrscheinlich eine gute Idee ist, mehr Informationen aus pränataler DNA zu extrahieren. Ich sehe eine große Anerkennung, sagt Ronald Wapner, Professor an der Columbia University, der mit Unternehmen zusammengearbeitet hat, um ihnen bei der Untersuchung ihrer vorgeburtlichen Tests zu helfen. Warum willst du diese Dinge nicht sehen? Manche Menschen sind resistent, aber das liegt daran, dass dies brandneue Gedanken sind. Wir brauchen mehr Informationen, nicht weniger.
Sequenom führte 2011 den ersten genauen Bluttest für das Down-Syndrom ein. Diese Störung resultiert aus drei statt der üblichen zwei Kopien von Chromosom 21. Seitdem ist ein halbes Dutzend konkurrierender Tests auf den Markt gekommen. Wie die von Sequenom verwenden sie alle schnelle Sequenzierungsmaschinen, um Fragmente fötaler DNA zu entschlüsseln, die im Blut der Mutter während ihres ersten Trimesters vorhanden sind (siehe Zu viele Informationen). Durch die Analyse dieser Fragmente kann festgestellt werden, ob das Baby zu wenige oder zu viele Chromosomen hat.
Die bequemen Screening-Tests haben sich zu einem durchschlagenden Erfolg entwickelt. Sequenom sagt, es habe 450.000 von ihnen durchgeführt. Aber das bessere Maß für ihre schnelle Akzeptanz ist, dass die Rate der Amniozentese oder invasiven Biopsie in vielen Krankenhäusern in nur vier Jahren um mehr als die Hälfte gesunken ist.
Unternehmen haben nach Möglichkeiten gesucht, die nichtinvasiven Tests weiter voranzutreiben. Im vergangenen Jahr begannen sowohl Sequenom als auch Natera, ein weiteres Testunternehmen, mit dem Screening auf eine kleine Anzahl von Mikrodeletionen oder sehr spezifische, kleinere Teile fehlender DNA, von denen bekannt ist, dass sie seltene, aber schwerwiegende genetische Erkrankungen wie das DiGeorge-Syndrom oder Prader-Willi verursachen Krankheit und Cri-du-Chat, so benannt nach dem schrillen, katzenartigen Weinen betroffener Säuglinge.
Alle diese Syndrome sind durch körperliche und geistige Behinderungen gekennzeichnet, aber Ärzte beklagen, dass die Tests Nachteile haben, die selten erwähnt werden, einschließlich einer hohen Wahrscheinlichkeit, dass ein positives Ergebnis ein Fehlalarm ist. Neeta Vora, Professorin für mütterliche fetale Medizin an der University of North Carolina und Direktorin ihres Labors für mütterliches Blutscreening, sagt, dass diese Syndrome sehr selten sind und nur eine von 50.000 Geburten betreffen. Abhängig von der Fehlerquote des Tests bedeutet dies, dass die Zahl der falsch-positiven Ergebnisse die der richtig-positiven überwiegen kann. Es sei sehr schwierig, Patienten zu beraten, sagt Vora.
Das Testunternehmen Natera schätzte beispielsweise ein ein Papier veröffentlichte diesen März, dass nur einer von 20 positiven Ergebnissen für das DiGeorge-Syndrom wirklich die Krankheit haben würde. Zach Demko, ein Wissenschaftler des Unternehmens, sagt, dass die Falsch-Positiv-Rate mit einer aktualisierten Version seines Tests niedriger ist. Natera, das monatlich etwa 20.000 Tests verkauft hat, sammelte im Juli bei einem Börsengang 180 Millionen US-Dollar ein.
Laut Vora besteht die Gefahr falsch positiver Ergebnisse darin, dass einige Patienten und einige Ärzte davon ausgehen, dass die Screening-Tests narrensicher sind. Sie wissen nicht, dass ein positives Ergebnis mit einem invasiven Test wie der Amniozentese bestätigt werden muss. Das kann unnötige Angst verursachen und hat zu Fällen geführt, in denen Frauen Schwangerschaften beendet haben, die eigentlich gesund waren.
Wapner, Mitautor des Natera-Papiers, wirft Unternehmen auch vor, Tests zu starten, bevor externe Experten die Möglichkeit hatten, sich zu äußern. Wapner glaubt jedoch nicht, dass Fehlalarme selbst ein Problem darstellen. Er stellt fest, dass vor den nichtinvasiven Bluttests fast jede werdende Mutter über 35 zur Amniozentese geschickt wurde, obwohl die Wahrscheinlichkeit, das Down-Syndrom zu finden, bei 1 zu 270 lag. Jetzt haben wir Leute, die sagen, dass 1 zu 20 zu hoch für Mikrodeletionen ist, sagt er. Es ist lächerlich.
Die Ausweitung des Anwendungsbereichs nichtinvasiver Tests könnte die Nachfrage nach ihnen erhöhen. Einige medizinische Organisationen empfehlen die teuren Tests für jüngere Frauen noch nicht, da die Wahrscheinlichkeit eines Down-Syndroms sehr gering ist. Aber die Mikrodeletionssyndrome sind zwar nicht häufig, betreffen jedoch alle Altersgruppen gleichermaßen. Das ist ein Argument, auch jüngere Frauen zu testen. Sie scheinen nicht altersbedingt zu sein, daher denken wir, dass sie für alle Schwangerschaften geeignet sind, sagt Zhou, der CEO von Berry Genomics.
Der Genomtest von Sequenom geht neue Wege, da er im Gegensatz zu früheren Tests, die nach Informationen über bestimmte medizinisch wichtige Mikrodeletionen gesucht haben, alle Chromosomen scannt und alle gefundenen DNA-Veränderungen meldet, unabhängig davon, ob sie bekanntermaßen Krankheiten verursachen oder nicht. Tatsächlich war Van den Boom nicht in der Lage, einen einzigen spezifischen Geburtsfehler oder eine einzige Krankheit zu nennen, die die neue Funktion des Tests erkennen soll.
Aber Van den Boom sagt, dass in der Praxis alle gefundenen Veränderungen schwerwiegend sein werden, da das Unternehmen nur Veränderungen melden wird, die größer als sieben Millionen DNA-Buchstaben sind, etwa zwei- bis dreimal so groß wie die Mikrodeletionen, nach denen die Tests derzeit suchen. Andere Experten sagen, dass DNA-Fehler dieser Größe zum Tod im Mutterleib oder zu Erkrankungen führen könnten, die so selten sind, dass sie keinen Namen haben.
Die Unsicherheit von Sequenom darüber, worauf es tatsächlich testet, weist auf ein weiteres wichtiges Anliegen hin: Wenn Ärzte nicht wissen, was die DNA-Fehler bedeuten, wie können sie dann Patienten beraten? Selbst einige gut untersuchte Formen von Chromosomenschäden verursachen nicht unbedingt ernsthafte Gesundheitsprobleme. Voras Klinik an der University of North Carolina sagte, sie habe eine werdende Mutter beraten, deren Blut positiv auf die Mikrodeletion zurückkam, die das Angelman-Syndrom verursacht. Es stellte sich heraus, dass die Mutter diejenige mit dem genetischen Fehler war, aber sie war nicht stark betroffen. Es gibt Leute, die mit einigen dieser Mikrodeletionen herumlaufen, die nicht einmal wissen, dass sie sie haben, sagt Hardisty.
Laut Van den Boom ist Sequenom auch besorgt darüber, DNA-Fehler zu finden, deren Bedeutung nicht sicher ist und die Patienten und Ärzte Informationen aussetzen könnten, mit denen sie möglicherweise nicht umgehen können, wie z. B. Risikofaktoren für Autismus. Er sagt, Sequenom habe die Gefahr diskutiert, dass Informationen missbraucht würden, um eine Schwangerschaft zu beenden, oder dass Ärzte nicht einmal wüssten, worauf sie testen. Das sei einer der Gründe, warum die Grenze auf sieben Millionen Basen festgelegt wurde, sagt er. Wir wollen sicherstellen, dass es eine klinische Relevanz gibt.
Der neue Test von Sequenom wird etwa 300 US-Dollar mehr kosten als der 2.700 US-Dollar teure Test, den es seit mehreren Jahren anbietet. Van den Boom sagt, er glaube, es sei wahrscheinlich, dass nicht-invasive Tests schließlich verwendet werden, um viel kleinere Fehler zu melden, sowie um häufige erbliche Krankheitsgene und Stoffwechselstörungen im Uterus und nicht bei der Geburt zu diagnostizieren. Natera seinerseits teilte den Investoren beim Börsengang mit, dass es auch wenige Grenzen der Technologie sieht. Es sagte, es glaube, dass es in der Lage sei, ungefähr neun Wochen nach der Empfängnis des Individuums nahezu das vollständige Genom eines Individuums zu generieren.
Für Wapner bedeutet dies, dass die heutige Debatte darüber, ob man sich Chromosomen genauer ansehen sollte, nur eine Generalprobe für den Tag ist, an dem das Genom eines Fötus Buchstabe für Buchstabe bekannt sein wird (siehe 10 Breakthrough Technologies 2013: Prenatal Sequencing ). Wir werden zweifellos in der Lage sein, einen Fötus nichtinvasiv zu sequenzieren, sagt er. Ob wir das tun sollten, steht auf einem anderen Blatt.