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Das Avastin-Paradoxon
Das Bestreben, Krebsmedikamente unter Verwendung der neuesten Fortschritte in der Molekularbiologie zu entwickeln, erinnert mich manchmal an Galileo Galilei und sein neumodisches Teleskop. Jedes Mal, wenn er mit immer stärkeren Instrumenten in den Nachthimmel blickte, erschienen mehr Sterne als zuvor, was jede Vorstellung, dass ein Mensch sie jemals zählen könnte, durcheinander brachte.
Die Analogie lautet: Jedes Mal, wenn neue Entdeckungen und Technologien Antworten auf medizinische Probleme zu geben scheinen, fügen sie auch neue Ebenen der Komplexität und der Kosten hinzu.
Dies war bei einem der großen Durchbrüche im rationalisierten Arzneimitteldesign der letzten zehn Jahre der Fall: Avastin, ein von Genentech hergestelltes Krebsmedikament, das einen völlig anderen Mechanismus verwendet als die hochgiftigen Chemotherapien, die versuchen, Tumore abzutöten. Avastin ist ein Antikörper, der die Blutversorgung eines Tumors unterbindet.
Avastin wurde 2004 von der Food and Drug Administration mit großem Erfolg zugelassen und wird jetzt bei Dickdarm-, Brust-, Lungen- und – seit letztem Monat – Gehirn eingesetzt. Vor fünf Jahren hat Mark McClellan, damals Kommissar der FDA, begrüßte Avastins Autorisierung als Beweis für das Versprechen biomedizinischer Innovationen.
Seitdem ist die rationale Idee hinter der Entwicklung des Medikaments einer unerwartet komplexen Reihe von Ergebnissen gewichen.
Avastin kostet bis zu 55.000 US-Dollar für eine einzelne Therapie und bringt Roche, die Genentech Anfang des Jahres übernommen hat, jährlich 4,8 Milliarden US-Dollar ein. Dennoch hält das Medikament im Durchschnitt nur zwei Monate länger durch als andere Krebsmedikamente.
Bei einigen Patienten ist der Einfluss auf die Lebenserwartung viel größer, bei anderen wirkt das Medikament jedoch überhaupt nicht. Die Ergebnisse variieren auch je nach Krebsart, wobei Brustkrebspatientinnen keine durchschnittliche Lebensdauerverlängerung erzielen und bis zu 26 Prozent der Patienten mit Hirntumor eine durchschnittliche Zunahme von vier Monaten zeigen – wobei einige Patienten länger andauern.
Das Medikament kann auch einigen – aber nicht allen – Patienten ermöglichen, mit weniger Nebenwirkungen behandelt zu werden, sagt der Onkologe David Agus , Direktor des Westside Cancer Center an der University of Southern California.
Das Problem ist, dass wir nicht wissen, welche Patienten darauf reagieren, sagt der Onkologe Eric P. Winer , Direktor des Brustonkologischen Zentrums am Dana-Farber Cancer Institute. Also müssen wir Avastin bei vielen Leuten ausprobieren.
Das Medikament wird normalerweise als Teil eines Cocktails mit Chemotherapeutika in einem Prozess verabreicht, der zu gleichen Teilen aus Wissenschaft, Erfahrung und Experimenten besteht. Wir versuchen, Medikamente, die nicht ansprechen, so schnell wie möglich herauszuziehen, sagt Agus, aber es endet hauptsächlich mit Versuch und Irrtum.
Genetische Variationen verursachen offensichtlich die Unterschiede in den Ergebnissen, sagt Winer, obwohl Wissenschaftler nicht in der Lage waren, die schuldige DNA zu lokalisieren oder sogar zu identifizieren, ob ihre Variationen in den Tumoren oder beim Patienten auftreten.
Dies ist nicht aus Mangel an Versuchen. Genentech sagt, dass seine Forscher ungefähr 150 genetische Marker in einer bisher vergeblichen Suche nach genetischen Biomarkern überprüft haben, die Hinweise auf Unterschiede in den Ergebnissen geben könnten und die als diagnostischer Test verwendet werden könnten, um diejenigen auszuwählen, die davon profitieren. Das Ziel ist ein Biomarker-Test, wie er jetzt für Herceptin verfügbar ist, eine weitere Genentech-Brustkrebsbehandlung, die nur für Frauen gedacht ist, die positiv auf mehr Kopien des HER2-Gens als normal testen.
Genentech führt derzeit ein groß angelegte klinische Studie BRCA1, ein Gen, das in einem mutierten Zustand mit Brustkrebs in Verbindung gebracht wird, aber die Ergebnisse werden noch einige Zeit bekannt sein.
Bisher geben Onkologen weiterhin vielen ihrer Patienten Avastin, und die Versicherer zahlen meist den hohen Preis für das Medikament. Winer bezweifelt jedoch, dass dies in Zeiten steigender Gesundheitskosten so weitergehen wird. Wenn wir nicht herausfinden können, wer davon profitiert, haben wir ein Medikament, das sehr teuer ist und eine gewisse Toxizität hat, die nicht anspricht; Wir können dies nicht für immer verwenden, ohne die Patienten anzusprechen, die es hilft, sagt er. Wir müssen ziemlich dringend herausfinden, wer davon profitiert.
Winer zitiert eine neue Initiative von Susan G. Koman für die Heilung , einer Interessenvertretung für Brustkrebspatientinnen, in den nächsten fünf Jahren 6 Millionen US-Dollar pro Jahr auszugeben, um dieser Frage nachzugehen.
Die wahrscheinlich schwierigste Frage für unsere Gesellschaft ist die, wie viel wir bereit sind, für Behandlungen auszugeben, die bei den meisten Patienten nicht funktionieren.
Wir würden gerne glauben, dass Kosten keine Rolle spielen sollten, aber das ist nicht die Realität, sagte Leonard Saltz, ein Dickdarmkrebs-Experte am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Forbes vor kurzem.
Agus sagt, wenn er eine Krebsbehandlung findet, von der 10 Prozent seiner Patienten erheblich profitieren, lohnt es sich, sie jedem mit Krebs zu geben. Aber wer wird das bezahlen? Und was ist eine akzeptable Zahl von Begünstigten? Zehn Prozent? Dreißig Prozent? Drei Prozent? Dies sind keine Fragen, die wir im amerikanischen Gesundheitswesen ernst nehmen mussten – bis jetzt.
Der Wettlauf zwischen steigenden Kosten und der Suche nach einem Verständnis der Komplexität der Reaktionen auf ein rational konzipiertes Medikament geht also weiter.